jak se stát pacientem našeho centra v Brně

Žádost o přijetí do péče vyplňuje lékař. Po odeslání žádosti budeme kontaktovat pacienta nebo pečující osobu a domluvíme se na dalším postupu. O přijetí do péče pak rozhoduje náš lékař podle fáze nemoci, potřeb nemocného a jeho blízkých a kapacity služby.

    ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO PÉČE
    * městského domácího hospiceambulance paliativní medicíny

    PACIENT
    příjmení a jméno *

    rodné číslo *

    zdravotní pojišťovna *

    adresa kde bude nemocný pobývat *

    PEČUJÍCÍ
    jméno a příjmení *

    ve vztahu k pacientovi

    KONTAKTNÍ TELEFON *

    DŮVOD PODÁNÍ ŽÁDOSTI *
    pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapiípokročilé neonkologické onemocnění, interní polymorbidita
    …. jiný důvod:

    DIAGNÓZY, EPIKRÍZA
    Pod formulářem žádosti můžete bezpečně nahrát zdravotní dokumentaci, lékařskou zprávu.

    ODHAD PROGNÓZY * dnytýdnyměsícenejasná

    MOBILITA A SOBĚSTAČNOST PACIENTA *
    pacient je chodící, schopen sebeobsluhypacient převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhypacient ležící, zcela závislý na cizí pomoci

    KONTAKT, VĚDOMÍ * bez omezeníztíženýnelze navázat

    AKTUÁLNÍ POTÍŽE
    bolestdušnostnechutenství / nevolnost / zvracenízácpaslabost, únavanespavost / úzkost / depresestavy zmatenostikožní defekty, dekubity
    …. jiné:

    MEDIKACE včetně formy podání
    pravidelná

    při potížích

    PACIENT MÁ ZAVEDEN:
    PŽKCVKportPICC
    kolostomiiileostomiiepicystostomiinefrostomii/e
    PMKbříšní drénhrudní drénPTD
    PEGNGSNJS
    …. Jiné:

    OXYGENOTERAPIE?anone

    POTŘEBUJE PACIENT ZDRAVOTNÍ ČI KOMPENZAČNÍ POMŮCKY?
    …. ano. jaké? ne

    JSOU MU V DOBĚ PODÁVÁNÍ ŽÁDOSTI POSKYTOVÁNY JINÉ SLUŽBY?
    domácí zdravotní ošetřovatelská péče / homecareterénní odlehčovací služba / pečovatelénevím
    …. jiné:

    NYNÍ JE PACIENT *
    domav zařízení sociálních služebhospitalizován
    …. kde hospitalizován a plánovaný termín propuštění:
    Pokud zdravotní stav pacienta vyžaduje návštěvu MSPP již v den propuštění, kontaktujte prosím na domluvu o návaznosti péče lékaře CPPB 771125903.

    ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ *

    telefon *

    pracoviště

    * Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující a tito s poskytováním paliativní péče souhlasí.
    * Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR.

    NAHRÁT SOUBOR
    Zde můžete bezpečně nahrát zdravotní dokumentaci pacienta (png|jpg|jpeg|doc|docx|txt|pdf|zip).



    Pokud nechcete žádost o přijetí do péče vyplňovat online, můžete si formulář žádosti stáhnout zde ve formátu *docx nebo *pdf a pak ji poslat prostřednictvím zabezpečeného zasílání dokumentace, či ji pečující mohou donést osobně.