příjmení a jméno PACIENTA
rodné číslo

s kým záchranář komunikoval (mimo pacienta)?
jak? osobně na místětelefonicky
KONTAKT na osobu, kterou máme kontaktovat

PALIATIVNĚ RELEVANTNÍ PACIENT
ano, vyhodnocen dispečeremano, vyhodnocen záchranářemne

DIAGNÓZA nevyléčitelného onemocnění
POSLEDNÍ HOSPITALIZACE s obdobným problémem

STRUČNÝ POPIS SITUACE / DŮVOD VÝJEZDU / STATUS PRAESENS

nebo nahrajte záznam výjezdu

Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující a tito s kontaktováním Centra paliativní péče Brno souhlasí. Poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR.
jméno záchranáře

Pacienta/pečující budeme kontaktovat následující pracovní den s další rozvahou možné péče. Avízo neznamená předání/přijmutí pacienta do naší péče ani akutní pomoc s případnými symptomy.