žádost

Ambulance paliativní medicínyMěstský domácí hospic / mobilní specializovaná paliativní péče

PACIENT
Příjmení a jméno*

Rodné číslo*

Zdravotní pojišťovna*

Adresa kde bude nemocný pobývat*

PEČUJÍCÍ OSOBA
Jméno a příjmení*

Ve vztahu k pacientovi

KONTAKTNÍ TELEFON*

DŮVOD PODÁNÍ ŽÁDOSTI*
Pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapiíPokročilé neonkologické onemocnění, interní polymorbidita
.... Jiný důvod:

Pod formulářem žádosti můžete bezpečně nahrát zdravotní dokumentaci, lékařskou zprávu.

DIAGNÓZY, EPIKRÍZA

ODHAD PROGNÓZY* DnyTýdnyMěsíceNejasná

MOBILITA A SOBĚSTAČNOST PACIENTA*
Pacient je chodící, schopen sebeobsluhyPacient převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhyPacient ležící, zcela závislý na cizí pomoci

KONTAKT, VĚDOMÍ* Bez omezeníZtíženýNelze navázat

AKTUÁLNÍ POTÍŽE
BolestDušnostNechutenství / nevolnost / zvraceníZácpaSlabost, únavaNespavost / úzkost / depreseStavy zmatenostiKožní defekty, dekubity
....Jiné:

MEDIKACE, včetně formy podání
Pravidelná

Při potížích

PACIENT MÁ ZAVEDEN:
PŽKCVKportPICC
kolostomiiileostomiiepicystostomiinefrostomii/e
PMK bříšní drénhrudní drénPTD
PEGNGSNJS
....Jiné:

OXYGENOTERAPIE? AnoNe

POTŘEBUJE PACIENT ZDRAVOTNÍ ČI KOMPENZAČNÍ POMŮCKY?
....Ano. Jaké? Ne

JSOU MU V DOBĚ PODÁVÁNÍ ŽÁDOSTI POSKYTOVÁNY JINÉ SLUŽBY?
Domácí zdravotní ošetřovatelská péče / homecareTerénní odlehčovací služba / pečovateléNevím
....Jiné:

NYNÍ JE PACIENT*
DomaV zařízení sociálních služeb
....Hospitalizován. Kde? Plánovaný termín propuštění?

Pokud propouštíte pacienta domů bez návaznosti péče ambulance paliativní medicíny nebo domácího hospice, nahrajte prosím níže propouštěcí zprávu

ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ*

Telefon*

Pracoviště

Pokud chcete odkaz na kopii odeslané žádosti, zadejte svůj e-mail

Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující a tito s poskytováním paliativní péče souhlasí.
Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR.

Zde můžete nahrát zdravotní dokumentaci pacienta (aktuální výsledky odběrů, testů, propouštěcí zprávu apod.)

NAHRÁT SOUBOR (pdf, doc, docx, png, jpg)