žádost Ambulance paliativní medicínyMěstský domácí hospic / mobilní specializovaná paliativní péče PACIENT Příjmení a jméno* Rodné číslo* Zdravotní pojišťovna* Adresa kde bude nemocný pobývat* PEČUJÍCÍ OSOBA Jméno a příjmení* Ve vztahu k pacientovi KONTAKTNÍ TELEFON* DŮVOD PODÁNÍ ŽÁDOSTI* Pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapiíPokročilé neonkologické onemocnění, interní polymorbidita .... Jiný důvod: Pod formulářem žádosti můžete bezpečně nahrát zdravotní dokumentaci, lékařskou zprávu. DIAGNÓZY, EPIKRÍZA ODHAD PROGNÓZY* DnyTýdnyMěsíceNejasná MOBILITA A SOBĚSTAČNOST PACIENTA* Pacient je chodící, schopen sebeobsluhyPacient převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhyPacient ležící, zcela závislý na cizí pomoci KONTAKT, VĚDOMÍ* Bez omezeníZtíženýNelze navázat AKTUÁLNÍ POTÍŽE BolestDušnostNechutenství / nevolnost / zvraceníZácpaSlabost, únavaNespavost / úzkost / depreseStavy zmatenostiKožní defekty, dekubity ....Jiné: MEDIKACE, včetně formy podání Pravidelná Při potížích PACIENT MÁ ZAVEDEN: PŽKCVKportPICC kolostomiiileostomiiepicystostomiinefrostomii/e PMK bříšní drénhrudní drénPTD PEGNGSNJS ....Jiné: OXYGENOTERAPIE? AnoNe POTŘEBUJE PACIENT ZDRAVOTNÍ ČI KOMPENZAČNÍ POMŮCKY? ....Ano. Jaké? Ne JSOU MU V DOBĚ PODÁVÁNÍ ŽÁDOSTI POSKYTOVÁNY JINÉ SLUŽBY? Domácí zdravotní ošetřovatelská péče / homecareTerénní odlehčovací služba / pečovateléNevím ....Jiné: NYNÍ JE PACIENT* DomaV zařízení sociálních služeb ....Hospitalizován. Kde? Plánovaný termín propuštění? Pokud propouštíte pacienta domů bez návaznosti péče ambulance paliativní medicíny nebo domácího hospice, nahrajte prosím níže propouštěcí zprávu ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ* Telefon* Pracoviště Pokud chcete odkaz na kopii odeslané žádosti, zadejte svůj e-mail Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující a tito s poskytováním paliativní péče souhlasí. Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR. Zde můžete nahrát zdravotní dokumentaci pacienta (aktuální výsledky odběrů, testů, propouštěcí zprávu apod.) NAHRÁT SOUBOR (pdf, doc, docx, png, jpg) Děkujeme za spolupráci.MUDr. Regina Slámová, vedoucí lékař